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糖尿病性黄斑水肿相关因素和中医药治疗探讨
作者:接传红[1] 
单位:中国中医科学院眼科医院[1]  
文章号:W116248  
2016-11-29 9:25:45    
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一、前言     糖尿病性视网膜病变目前是西方发达国家四大致盲眼病的原因之一,随着我国人民生活水平的提高,人口老龄化的加速,糖尿病性视网膜病变的发病率已逐渐增高,严重影响患者的视功能和生存质量。糖尿病视网膜病变引起的黄斑水肿,即糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema,DME)是导致糖尿病患者视力下降的主要原因之一,在糖尿病人群中患病率为5.2%,表现为黄斑区视网膜神经上皮层厚度增加,引起中心视力障碍。

一、前言365医学网 转载请注明
    糖尿病性视网膜病变目前是西方发达国家四大致盲眼病的原因之一,随着我国人民生活水平的提高,人口老龄化的加速,糖尿病性视网膜病变的发病率已逐渐增高,严重影响患者的视功能和生存质量。糖尿病视网膜病变引起的黄斑水肿,即糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema,DME)是导致糖尿病患者视力下降的主要原因之一,在糖尿病人群中患病率为5.2%,表现为黄斑区视网膜神经上皮层厚度增加,引起中心视力障碍。按照2003年国际标准,根据后极部视网膜厚度和硬性渗出是否累及黄斑中心凹,将其分为轻、中、重三级,2014年我国糖尿病视网膜病变指南中,根据FFA和OCT仪器检查客观的将糖尿病性黄斑水肿划分为局灶性水肿、弥漫性水肿和黄斑缺血三种类型。365医学网 转载请注明
    祖国医学主要根据患者症状将黄斑水肿划归为“视瞻昏渺”、“视直如曲”等范畴。糖尿病患者气阴两虚向阴阳两虚转化中所发生的血瘀目络和水湿内停是DME的根本原因,而其程度则与患者病程长短及气血阴阳相关。病位在脾、肾二脏。《素问•至真要大论》云:“诸湿肿满,皆属于脾。”脾失健运则水湿内停,害于目,则在黄斑。又《素问•上古天真论》所说:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”故在治疗过程中应特别注意脾肾二脏的调理。365医学网 转载请注明
二、相关因素365医学网 转载请注明
    糖尿病性黄斑水肿的发生发展是多因素联合作用的结果,我们纳入黄斑水肿172例289眼,应用OCT观察不同程度、不同类型的水肿与中医证型、病程、高血压、糖化血红蛋白等的相关性,临床研究结果表明,水肿程度随年龄增长而有所降低,而囊样水肿对视力的损害更严重,弥漫性黄斑水肿更为常见,发病率更高,DME合并高血压患者视力更差。接受激光光凝的患者阴虚燥热证、气阴两虚证、瘀血内阻证、阴阳两虚兼血瘀痰凝证更常见。在中医证候方面,中医证型与黄斑水肿类型间有明显的相关性,阴阳两虚兼血瘀痰凝证的患者黄斑水肿较其他证型者更加严重,气阴两虚兼目络瘀滞证者水肿相对较轻。阴虚燥热证、气阴两虚证、瘀血内阻证、阴阳两虚兼血瘀痰凝证者DME病情发展更快,更易形成新生血管。365医学网 转载请注明
三、中医治疗365医学网 转载请注明
    DME患者糖尿病病程往往在5-10年左右,久病耗气,生血乏源,气血亏虚至目无所养,故视物昏花。在临床治疗中配以益气药物,其道理就是“气能生血”。再者“气生成于血中,而固护于外”,气虚则血不循经,溢于脉外,出现眼底出血等表现。所以治疗上必以益气为首。《金匮要略》说:“经为血,血不利则为水”,道明了血与水的病理因果关系。 而在治疗上,《素问•汤液醪醴论》中就有对水气病提出的“去菀陈莝”之法。对于DME患者黄斑水肿久不消退,严重影响视功能,单纯利水消肿不能达到很好的效果,而从血治水往往收益颇丰。365医学网 转载请注明
    早在《伤寒论》中就记载五苓散,其用桂枝温阳化气,成为此方玄妙之处。DME患者病久伤阳,肾阳虚,气化失司,则更加重黄斑水肿程度。不知者往往只重滋阴而疏于温阳,或令水肿加重。基于多年临床观察,在治疗时辅以温阳通脉,有画龙点睛之效。365医学网 转载请注明
    临床中要辨病与辨证相结合,但不同程度的黄斑水肿又有其自身的用药特色,三者相结合,形成三维立体辨证思路,以期更好地保护视功能,益气活血、温阳利水之思想贯穿其始终。首先根据病程长短及气血阴阳虚损程度来辨证用药。以补气健脾,活血通络,温阳利水为法组成消肿方,临床应用取得疗效。DME患者根据其发病新旧及其伴随症状的不同在处方用药上也有一定规律。365医学网 转载请注明
    新病者,新发之DME患者,气虚不似久病明显,多以血瘀水停为主要矛盾,在用药时可相应减少生黄芪用量,古有张锡纯用黄芪以补气升举,可见黄芪在小剂量时就有很好的补气之效。这一阶段可相应重用活血化瘀利水之药,如三七、益母草等,《医学衷中参西录》载“三七,善化瘀血,为吐衄要药。……兼治二便下血,女子血崩,痢疾下血久不愈……化瘀血而不伤新血,允为理血妙品。”近年来较多临床研究报道单用三七或联合其他中药治疗多种血管疾病,且联合用药可加强三七活血化瘀效果,降低不良反应。较适宜应用于DME患者并可降低眼底出血的发生率。365医学网 转载请注明
    久病者,久病之DME患者气虚、血瘀、痰凝、水停等多种病理因素杂合而至,故治疗中更应分清主次。此时补气显得更为重要,张景岳认为:治水肿当以肾为本, 以肺为标, 其制在脾。脾气虚是水肿病的共性,所以在此重用黄芪意在补脾益肺,保持脾的健运,乃治疗水肿的最为关键的一步。所谓培土生金, 补土制水, 五行生克之意也。同时兼以活血利水、燥湿化痰等药物。    365医学网 转载请注明
四、 验案举例365医学网 转载请注明
    王某某,女,50岁,诊断2型糖尿病12年,双眼视力下降半年,于2013年9月就诊。伴乏力、手足凉麻,无口干、口渴,夜寐安,二便调,舌淡胖,苔薄白,脉沉细。专科检查:视力:右眼0.4,左眼0.5,双眼眼底见大量点片状出血、微血管瘤及硬性渗出接近黄斑中心凹,黄斑水肿,周边网膜见密集激光斑。荧光血管造影检查:双眼视网膜广泛点状高荧光,晚期黄斑区染料渗漏明显,小片无灌注区。OCT:右眼黄斑囊样水肿伴神经上皮脱离。左眼黄斑弥漫水肿伴硬性渗出形成。诊断:双眼糖尿病视网膜病变(视网膜激光术后);双眼糖尿病性黄斑水肿,气虚血瘀证,治法益气活血,温阳利水。处方:生芪30g、陈皮10g、茯苓10g、泽泻10g、茺蔚子10g、丹参20g、怀牛膝10g、桂枝10g、三七粉3g等14剂水煎服,每日一剂,早晚分服。服上方两周后复查OCT,双眼黄斑水肿明显减轻,手足凉麻等不适明显缓解。

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作者简介
接传红
单位:中国中医科学院眼科医院
简介:  主任医师、博士研究生导师、医学博士。现任中国中医科学院眼科医院眼科主任,擅长中西医结合治疗眼科常
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